| История и современные направления мануальной терапии |
Мануальная медицина - наиболее древняя, но и наиболее продвинутая область современной функциональной медицины. Она может применяться там, где уместно ручное пособие. Мануальная медицина состоит из мануальной диагностики и мануальной терапии. Это высокоэффективный способ коррекции разнообразных дисфункций в организме. Называясь в разных странах разными терминами (хиропрактика, остеопатия, кинезиотерапия, висцеропатия, мускуло-скелетная медицина, биодинамика и т.д.) она, тем не менее, является единым направлением в медицине так как объединяет специалистов использующих один и тот же диагностический и терапевтический инструмент - руки. За последние десятилетия мануальная медицина сделала огромный скачок в своём развитии. Современный специалист в области мануальной медицины "умеет слушать" руками свойственный тканям "язык" и, что принципиально, комментировать "услышанное" в терминах медицинской науки. С 1993 года Россия является коллективным членом Международной федерации мануальной медицины (МФММ-FIMM). Россия стала первой страной в мире, где мануальная медицина введена в реестр врачебных специальностей (1997). Этот факт оказал огромное позитивное влияние на состояние мануальной медицины во всём мире.
|
| ТЕХНИКИ МАНУАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ |
Технология современной мануальной медицины представляет собой совокупность техник выработанных в результате длительных поисков клиницистов прошлого. С самого начала имелась тенденция не только к накоплению эмпирического материала, но и научного осмысления механизмов мануальной диагностики и терапии. Наиболее ранними по происхождению следует считать артикуляционные техники. Таким образом первоначальная рабочая концепция находилась в пределах костей и суставов (до 19 века). Следует заметить, что и в наши времена "костоправская" установка имеет место в среде социально активных дилетантов. Нередко можно услышать в среде непрофессионалов о "вправлении позвонков", "грыж" или об "остеохондрозе" как непосредственной причине недомогания. Классичиские данные о том, что дегенеративные изменения в позвоночнике имеются и у собак (хотя они не "жалуются" на боли в спине), а грыжи межпозвонкового диска имеются в наличии и у лиц которые не жалуются на какие либо проблемы в спине и, напротив, наличие клинических проявлений нередки у субъектов без каких либо структурных нарушений в позвоночнике, свидетельствуют о том, что периартикулярные ткани (нейро-сосудистые структуры, мышцы и т.д.) чаще становятся "виновниками" патологии. Действительно, кости сами по себе никуда не движутся, ими управляют мышцы (мягкие ткани). В организме реализуется кибернетический принцип: "мягкое управляет твёрдым" (слабое управляет сильным). На это обратил внимание ещё А.Стилл- основатель остеопатической школы. Обратив внимание на это обстоятельство, клиницисты ещё в 60-70-е годы уже прошлого века, пришли к выводу, что рабочая концепция должна учитывать мягкие ткани (прежде всего мышцы). Электрофизиологические и биохимические методы исследования подтвердили это наблюдение клиницистов. Так были обоснованы нейро-мышечные техники (или миоэнергетические техники). Таким образом, на следующем этапе развития мануальной медицины фокус внимания клиницистов от суставов сместился в сторону периартикулярных тканей. Теперь суставная механика и нейрорефлекторные феномены стали рассматриваться в целом. Открытие биофизиками феномена тканевого гистерезиса и гомеореза сильно повлияло на дальнейшую судьбу технологии мануальной медицины. Оказалось, что эти явления тесно связаны с метаболизмом ткани и дренажом жидкости. Этот "донервный" уровень регуляции тесно связан с механизмами адаптации и реактивности тканей. Изучение механизмов боли- открытие ноцицептивной и антиноцицептивной систем стали поводом для разработки "рилизинговых" техник. Поэтому техники миофасциального рилиза учитывают уже не только суставную биомеханику и нейромышечные механизмы, но и имеют непосредственное отношение к механизмам контроля боли и конкретно к феномену соматического и поведенческого рилиза. Все предыдущие концепции, которые являются основой артикуляционных, миоэнергетических и миофасциальных техник легли и в основу краниосакральной техники с добавлением концепции "врождённой ритмической подвижности тканей". Изучение биомеханики внутренних органов неизбежно привело к формированию концепций легших в основу различных направлений висцеральной мануальной терапии. Открытия в области динамики жидкостей организма стали основой дренажных технологий, а телесно-ориентированная психология и неврология оказали своё влияние на формирование психо-соматических технологий, бурно развивающихся в наше время. Таким образом мануальная медицина по праву называется медициной ибо охватывает все сферы жизнедеятельности организма. С другой стороны изучение её требует стадиального подхода, который во многом определяется самой историей развития технологий. Ниже мы приводим небольшой обзор основных технологий мануальной медицины. |
| АРТИКУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНИКИ (АТ) |
Первоначальная концепция, имевшая место в прошлом веке была в основе своей костно-суставной (середина 19 века). В то время главным объектом внимания остеопатов и хиропракторов были кости и суставы. Хиропракторов отличал (и до сих пор отличает) «структурализм», который прежде всего выражался в концепции «подвывиха» (subluxation). Остеопаты же, напротив, в основу нарушений ставят дисфункцию и говорят об «остеопатическом повреждении» (osteopathic lesion). Так или иначе, первоначальная суставная концепция основывалась на предположении, что нарушение нормального анатомического соотношения в суставе (рис.2) неизбежно ведет к нарушению функции этого сустава (рис.3). Причем нарушение функции имеет свое направление, появляется новая патологическая механика сустава, нарушается, прежде всего, тот тип движения, который параллелен вектору травмы и противоположен его направлению. Следовательно, терапевтические усилия должны быть направлены на восстановление нормальной подвижности (функции) в суставе путем восстановления анатомического соотношения. По сути, тракционная сила, как оказалось, во всех случаях предваряет иные виды терапевтической усилий (например, скручивания). Манипуляции на суставах получили название артикуляционных техник и применяются на суставах позвоночника, таза, ребер, грудины и конечностей в тех случаях, когда обратимо нарушены движения в суставах и суставная игра. Всё многообразие артикуляционных техник в настоящее время делится на две группы- высокоскоростные/малоамплитудные техники и низкоскоростные/высокоамплитудные техники. Действительно, указанный акустический феномен, как это было уже неоднократно показано, никакого прямого отношения не имеет к терапевтическому эффекту «вправления» и вызывается крепитацией жидкости находящейся либо в суставах, либо в периартикулярных тканях. Более того, сама процедура, как это уже отмечалось, высокотравматична особенно в руках непрофессионала. К сожалению, следует отметить, что именно этот способ воздействия (как мы далее увидим, наиболее примитивный и непатогенетичный) широко распространен в среде социально активных дилетантов и непрофессионалов. Именно данный тип манипуляций вызывает наиболее частые осложнения после воздействия. Нам приходилось наблюдать осложнения после манипуляционной активности ряда «специалистов» на шейном отделе позвоночника с разрешением в инсульт с тетраплегией. В современной мануальной медицине указанные манипуляции применяются весьма редко и только тогда, когда они действительно уместны. Низкоскоростные/высокоамплитудные техники (lowvelocity-highamplitude) еще называют мобилизационные техники. Суть этих процедур сводится к увеличению объема движения с очень низкой угловой скоростью. Эти методики широко используются в клинической практике особенно при контрактурах различного генеза. Данная методика обыкновенно не вызывает осложнений, легко осваивается, высоко эффективна и, поэтому, имеет широкое распространение. Заключая раздел посвященный артикуляционным техникам, следует отметить, что изменения, которые могут вызвать сегментарную (суставную) дисфункцию сводятся вкратце к следующим: подвывих, внедрение менискоидных структур, блок «суставной игры», пролапс межпозвонкового диска, мышечные дисфункции. Также следует отметить, что базовым принципом в артикуляционных техниках является суставная биомеханика. |
| МИОЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ (МЭТ) |
Артикуляционные техники были основой мануальной терапии в прошлом веке и широко применялись вплоть до 60-х годов XX века. Однако, открытия в области химии, биологии, физиологии и медицины и, вместе с тем, появление новой экспериментальной базы, применение лучевой, электрофизиологической диагностики и, особенно, развитие нейрофизиологии и биофизики во второй половине XX века- все это коренным образом повлияло и на мануальную медицину. Оказалось, что кость вовсе не инертный материал, вязко-эластические свойства кости периодически меняются; в 50-е годы был открыт прямой и обратный пьезоэффект в костях, из чего следовало, что кость ведет себя как монокристалл; а с появлением электронейромиографа появилась широкая возможность для исследований нейро-мышечнных рефлекторных механизмов; были открыты альфа- и гамма-мотонейроны и многое другое. Мануальная терапия к тому времени имела уже более чем столетний опыт. В 60-е годы появились первые работы, связанные с данной проблемой. В мануальной терапии первым высказал идеи о возможности применения указанного феномена и разработал методологию Ф.Митчел. Уже в 70-е годы были созданы первые комплексы основанные на принципе контроля мышечной энергии (сокращения и удлинения) и управления нейромышечными рефлекторными механизмами (альфа-, гамма- и корковый контроль). В окончательном виде они были сформулированы Ф.Гринманом и получили название (по терминологии МФММ) нейромышечных техник (NMT-neuromuscle techniques) или миоэнергетических техник (MET- muscle energy techniques) по терминологии остеопатической школы. Что же такое миоэнергетическая техника? Обратимся к дефиниции, которую предложил Ф.Гринман- «миоэнергетическая техника- это диагностический и терапевтический метод для лечения соматических дисфункций. Метод основан на суставной биомеханике и нейро-мышечных рефлекторных механизмах». Цель МЭТ в основном сводится к следующему: мобилизации гипомобильных суставов, растяжению укороченных и гипертоничных мышц, усилению слабых мышц, улучшение местной циркуляции. МЭТ базируется на нейрофизиологических механизмах схематически представленных в следующем виде: миотатический рефлекс, антимиотатический рефлекс, корковая стимуляция. Подготовка специалиста по МЭТ начинается с освоения важнейшего навыка- умения контролировать активацию только одной двигательной (миотатической) единицы, причем, как правило, наиболее близко расположенная к суставной дисфункции. Следующий этап- контроль ближайших синергистов данной двигательной единицы. Далее, контроль всей системы синергистов (контроль двигательной цепи). Следующий уровень освоения- умение контролировать степень мышечного сокращения. После приобретения навыков контроля миотатического рефлекса следующий этап обучения- контроль антимиотатического рефлекса. За сокращением следует расслабление и, кроме того, по закону реципрокной ингибиции в период активизации миотатической единицы происходит торможение антагониста. Таким образом, на этом этапе оператор имеет возможность контролировать все этапы рефлекторной работы в двигательной единице- активацию и торможение, сокращение и расслабление, укорочение и удлинение. Умение использовать корковую стимуляцию является также важным навыком для применения миоэнергетической техники. В целом, данный навык сводится к умению контролировать надсегментарные (корковые) влияния на альфа- и гамма-системы, что в свою очередь позволяет контролировать мышечный тонус и, что более важно, мышечную силу (вызывать кратковременную податливость). Оператор, применяющий миоэнергетические техники, использует различные виды энергий мышечного сокращения (расслабления): изометрическое, изотоническое, ауксотоническое, изокинетическое, изолитическое. Однако чаще всего используются следующие виды мышечной энергии- изометрическое сокращение, постизометрическая релаксация и реципрокная ингибиция (сопряженное торможение). Подводя итог обзору МЭТ, следует отметить, что в отличии от артикуляционных техник, миоэнергетические техники предполагают использование не только суставной биомеханики, но и нейрофизиологические механизмы, что, естественно, сопряжено с более высокой эффективностью в силу патогенетической обоснованности. Здесь же следует отметить, что указанные процедуры относятся к так называемым «мягким» техникам (soft techniques) или «мягкотканным» техникам (что, как нам кажется некорректно, так как мобилизируются не только мышцы, но и суставы). Принципиально важно, что применение МЭТ сопряжено с высокой эффективностью и практически не приводит к каким-либо осложнениям. Именно поэтому арсенал современной мануальной медицины представляет собой совокупность именно «мягких» техник |
| МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ РИЛИЗ |
| Рилизинговые техники появились в 70-е годы. Это следующий, после появления артикуляционных и миоэнергетических техник этап в мануальной медицине. Постепенно фокус внимания мануалистов от кости и сустава (артикуляционные техники) перемещался к периартикулярным тканям мобилизирующим суставы (миоэнергетические техники) и далее к тканям обслуживающим мышцы, сосуды и нервы- это, прежде всего, касается фасций. Присутствуя на всех уровнях человеческого тела, фасция представляет собой фундаментальный элемент человеческой физиологии, в особенности благодаря своей защитной роли. Аморфное основное вещество фасции является первым барьером защиты организма и, таким образом, фасция является существенной частью иммунной системы. Фасция вступает во взаимодействие со средой еще до вмешательства нервной системы, принимая «автономные решения», и в этом смысле о ней можно говорить как о «периферическом мозге». Именно на уровне фасции происходит постоянный диалог между внутриклеточным и внеклеточным пространством, и это общение сред является основой гомеостаза, здесь обеспечивается функциональное равновесие организма. С точки зрения пространственного строения и механики, для того чтобы справляться с нагрузками, фасции организуются в «фасциальные цепи», и если нагрузка превосходит некоторый критический уровень, фасция изменяет свои вязко-эластические свойства и, таким образом совокупность волокон уложенных в пластине фасции и «фасциальная цепь» образуют то, что называют «цепь повреждения». Любая травма сохраняется в памяти фасции и приводит к изменению механических свойств. Наша кисть может ощутить изменение в подвижности в пределах нескольких микрон, что позволяет использовать этот очень чувствительный инструмент для изучения свойств фасции и терапевтического воздействия. Очевидно, что здоровье в целом во многом связано с «жизнью соединительной ткани». Фасции происходят из соединительной ткани, а точнее из одного и того же эмбрионального листка- мезодермы. Таким образом, хрящи и кости не что иное, как уплотненные (обызвествленные) фасции. Фасции связаны в единую тканевую систему, непрерывную от головы до пят и снаружи внутрь. Не имея перерыва, фасции осуществляют связь внутри и между костями. Проникая во все структуры тела, фасции не только оборачивают каждую структуру, мышцу, орган, нерв, сосуд, но и, проникая внутрь их, формируют матрицу и опору. В основе техник МФР лежит представление о единстве и цельности фасциальной системы. Фасция проходит из региона в регион и целиком охватывает анатомические элементы организма. И хотя различные порции фасции имеют свои анатомические названия, тем не менее, она непрерывна. Таким образом, фасция как единое целое может рассматриваться как единый мембранно-ячеистый орган. Фасция тесно связана с мышцей и, таким образом, сопровождает акты мышечного сокращения и удлинения. Такого рода способность к упругой деформации обеспечивается вязко-эластическими свойствами фасции. Эти свойства, в свою очередь, обеспечиваются взаимным соотношением элементов соединительной ткани- фибробластов, коллагеновых и эластических волокон и основного аморфного вещества. Выделяют два типа упругих деформаций- пластическая (сохранение новой формы после действия приложенной нагрузки- материал «не помнит» прошлое и обращен в будущее), эластическая (возвращение к прежней форме после прекращения действия приложенной нагрузки- материал обращен в прошлое, т.н. «память формы»). Живым тканям присущи оба способа деформации, и это обеспечивается метаболизмом жидкости и реализуется посредством феномена тканевого гистерезиса. Техника миофасциального рилиза (myofascial releasing technique)- являeтся важнейшим направлением современной мануальной медицины и относятся также как и миоэнергетические техники к категории «мягких» или «мягкотканных» техник (soft techniques). Это одна из новейших техник, и она, по словам ведущего специалиста в этой области профессора Р.Вода (Robert Ward), сформулировавшего основные постулаты МФР, является «мостом» ко всем техникам мануальной медицины. Фасции издавна привлекали внимание специалистов различных клинических дисциплин. Техники миофасциального рилиза часто используются совместно с другими техническими приемами и, как правило, являются вступительной и финальной частью процедуры или могут применяться самостоятельно. Освоение методики МФР предполагает знание биомеханики не только суставов, но и мягких тканей, умения контролировать приложенную к тканям нагрузку и их реакции в пространстве и времени. Кроме того, при применении МФР важен контроль рефлекторных реакций, которые являются следствием стимуляции механорецепторов расположенных в фасциях и мышцах (деформация рецепторного поля). При применении этих техник необходимо ориентироваться в упругих свойствах ткани и уметь выделять ее пластические и эластические свойства (вязко-эластические свойства), контролировать пределы элонгации с четким представлением о распределении упругих барьеров. Специалист, владеющий техникой МФР имеет возможность контролировать вязко-эластические свойства тканей и менять форму фасции. Для этого, кроме всего прочего требуются специальные навыки контроля «тока» ткани в трехмерном пространстве (правило «трех Т»), целью МФР является рилиз (высвобождение тканевого и поведенческого напряжения), что проявляется не только феноменами тканевого расслабления и улучшения местной циркуляции, но и генерализованными явлениями эндорфинного опьянения, вследствие непосредственного участия ноци/антиноцицептивной системы (поведенческий и сомато-эмоциональный рилиз). С точки зрения механики эффект МФР проявляется в виде восстановления утраченного объема движений и немедленного устранении боли. |
| КРАНИОСАКРАЛЬНАЯ ТЕХНИКА (КСТ) |
Краниосакральные техники (КСТ) являются еще одним примером поэтапного развития мануальной медицины. Принцип КСТ был сформулирован В.Сатерлендом (W.G.Sutherland) учеником А.Стилла- основателя остеопатической школы еще в 30-е годы ХХ века. В отличии от техник описанных выше, КСТ основана не только на суставной биомеханике (здесь особенно важно учитывать черепную и крестцовую механику), нейро-мышечных рефлекторных механизмах и натяжении мембран (миофасциальный аппарат и что, особенно важно, мембран мозга), но принципиальным является и использование «врожденной подвижности» тканей, особенно кранио-сакрального ритма (КСР) и «первичного респираторного механизма». Медицинская общественность, не имевшая представления о «мягких» техниках мануальной медицины, вплоть до недавнего времени, кранио-сакральную концепцию воспринимала критически. При этом аргументы главным образом сводились к «очевидной» невозможности суставной подвижности в мозговом черепе. Однако, было очевидным и то, что пока между костями имеется соединительная ткань (швы черепа), во всяком случае теоретически, такую подвижность можно было предположить, а до периода завершения окостенения (например у новорожденных) такая подвижность очевидна (иначе была бы невозможна компенсаторная внутричерепная гипертензия при прохождении головки плода через родовые пути и конфигурирование головки, что кстати объясняет причину выраженной внутричерепной гипертензии у лиц рожденных посредством кесарева сечения).Наука подтвердила возможность деформации костей черепа и ритмическую механическую активность черепа взрослого человека. В 70-е годы ХХ века имплантационным тензиметрическим методом была показана ритмическая подвижность костей в области стреловидного шва у кошек и приматов. С появлением магнитно-резонансных методик и развитием компьютерных технологий визуализации в 80-е годы ХХ века были измерены величины деформаций в мозговом черепе у человека (достигавшие 0,2 и даже 2,0 мм в продольном размере черепа взрослого человека, чего вполне достаточно для пальпаторного контроля). Была также, показана ритмическая активность черепных деформаций (в среднем 6-12 раз в минуту), которая сопрягается с деформацией паренхимы мозга и системы желудочков. Научные поиски в этой области продолжаются. По аналогии с дыханием, такого рода механическая активность тканей, была названа «первичным респираторным механизмом», так как предполагается, что этот механизм закладывается раньше собственно дыхания и сердечно-сосудистой пульсации в эмбриональном периоде. Очевидно, что такого рода механическая активность является проявлением сосудисто-мозговых процессов и ликвородинамики (метаболизм и адаптация). Здесь следует заметить, что к распространенному представлению о функции ликвора, следует прибавить питательную (нутритивную) функцию. У пресмыкающихся ликворный тип питания в некоторых случаях выходит на ведущее место (особенно у змей в период спячки и морских черепах в долгие периоды погружения в воду). В целом компоненты «первичного респираторного механизма» таковы: движение головного и спинного мозга, флюктуация ликвора, движение мозговых мембран, непроизвольные движения крестца между подвздошными костями, движения между костями черепа, участие всего тела в «первичном респираторном механизме». Детально разработанная черепная и крестцовая биомеханика и патобиомеханика вкратце сводится к следующему: сфено-базилярная механика, темпоральная механика, лобная механика, теменная механика, скуловая механика, механика костей лицевого черепа, мандибулярная механика, подъязычная механика, продольная механика крестца, флексия и экстензия крестца, наклоны и торзии крестца, механика копчика, тазовая механика.  В КСТ имеет важное значение методика исследования кранио-сакрального ритма, так как его количественные и качественные характеристики являются основой диагностики и терапии (рис.7). Двумя крайними фазами (позициями) в соотношении основной и затылочной кости являются «флексионная» и «экстензионная» фаза (или позиция). Такого рода механика в сфено-базиллярном синхондрозе совершается совместно с сопряженным натяжением мембран (реципрокная дуральная механика-см.рис.8). Мембраны мозга вместе с синусами в фазу «флексии» сфено-базиллярного синхондроза испытывают максимальное натяжение (синусовый дренаж), и наоборот расслабляются в фазу «экстензии» сфено-базиллярного симфиза, что в с вою очередь сопряжено с динамикой других костей черепа. Так как дуральная манжетка с механической точки зрения достаточно мобильна в спинномозговом канале (на протяжении от второго шейного позвонка до второго крестцового сегмента), подобные изменения натяжения происходят и в крестцово-копчиковой части кранио-сакральной системы. В связи с этим форма черепа и осанка также классифицируется в терминах «флексии» и «экстензии». Исследование кранио-сакрального ритма сводится к пальпации и анализу следующих компонентов: амплитуды, частоты, симметричности, формы, направления флюктуации, проводимости.В краниосакральной системе учитывается состояние «диафрагм»- намета мозжечка, торако-люмбальной диафрагмы, тазовой диафрагмы и т.д., и их сопряженной механики. Особое внимание уделяется следующим факторам могущим влиять на кранио-сакральную механику: гемодинамике, позиции тела, состоянию дыхания и внутриполостного давления, глазодвигательной системе, артикуляции и позиции языка, прикусу, психосоматическому тонусу. Дисфункции кранио-сакральной системы сопровождаются различными неврологическими и иными симптомами: головная боль и боли иной локализации, дисфункции опорно-двигательного аппарата, эндокринные нарушения и аллергии, заболевания ЛОР органов, детский церебральный паралич и психологические проблемы (на пример аутизм и нарушение обучаемости), нарушения зрения и дисфункции черепных нервов, нарушения прикуса и другие стоматологические проблемы и пр. Часто эти симптомы являются результатом перенесенной травмы (особенно часто родовой). С помощью специально разработанных методик исследования можно реконструировать механизм травмы (или травм) и оказать терапевтическое воздействие. |
| ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ТЕХНИКА (ВТ) |
| Внимание врачей мануальной медицины привлекал не только опорно-двигательный аппарат, но и внутренние органы. Висцеральные манипуляции применялись в медицине и ранее, были широко распространены, особенно в среде народных лекарей. Однако, научно обоснованной системы висцеральных манипуляций вплоть до 80-х годов ХХ века не существовало, хотя возможность таких манипуляций всегда допускалась и ранее, а некоторые манипуляции, например при висцероптозах, существовали в медицине исстари. В настоящее время висцеральные техники мануальной медицины стремительно развиваются, а некоторые виды манипуляций стали уже классическими. Воздействие на внутренние органы может быть также как и при воздействии на элементы опорно-двигательного аппарата директным и недиректным. По сути, принципы висцеральных манипуляций те же, что и при иных манипуляциях. Действительно, также как устроены суставы, внутренние органы образуют друг с другом нечто схожее. В «висцеральных суставах» имеется механическая активность, причем также как и в миофасциальном аппарате внутренним органам присущи различные типы механической активности, которые обыкновенно сводятся к мобильности и мотильности (mobility-motility). Элементом висцеральной системы и частью висцерального сустава является орган. Какие же виды механической активности ему свойственны? Под действием внутренней энергии (влияние кишечных газов, скорость метаболизма, отек и т.д.) меняется форма и тургор органа; и под действием внешней энергии (давление или связочное натяжение со стороны другого органа, спайки, изменение полостного давления, влияние сосудов, положения тела и т.д.) форма и позиция органа так же меняется. Взаимодействие внутренней и внешней энергии приводит к следующим висцеральным механическим эффектам: собственно к движению, смещению, деформации, спазму, атонии и т.д.  Органу присущи также как и другим тканям «врожденные движения» (inherent tissue motion) и явление тканевого гистерезиса, что проявляется в изменении вязко-эластических свойств (visco-elacity), т.е. чередовании пластических и эластических свойств, которое происходит ритмично, подобно кранио-сакральному или дыхательному ритму. Биохимическое проявление данного ритма выражается в изменении скорости и способа метаболизма. Элементы двигательной активности в организме связанные с внутренними органами таковы: движения инициируемые соматической нервной системой, движения инициируемые автономной нервной системой, диафрагмальные движения, движения сердца, перистальтические движения, кранио-сакральный ритм, висцеральные движения, иные ритмы. Кроме того, следует учитывать эмбриональную механическую активность при закладке органов (рис.9).Применение манипуляций на внутренних органах предполагает учет факторов прикрепления органов, ибо, так же как и в случае суставной блокады (обратимое нарушение суставной функции), висцеральные суставы также могут быть блокированы. Таким образом, исследование и диагностика висцеральной системы опирается на определение висцеральной фиксации и адгезии. Исследователь обращает внимание на «эмбриональную ось» (ось относительно которой происходит смещение и движение органа в эмбриогенезе), смещаемость (пассивные движения под действием экзогенных сил со стороны диафрагмы, перистальтики, пищи и т.д.), подвижность (собственная подвижность органов). Кроме того, исследователь должен тестировать не только сам орган, но и висцеральные комплексы в целом, так как имеет место совокупная механика в висцеральных суставах. Висцеральные ограничения оцениваются, как это было уже сказано выше, в терминах адгезии (ограничена подвижность при сохранной смещаемости) и фиксации (ограничение как подвижности, так и смещаемости). Кроме того, оценивается состоятельность связочного аппарата, слабость которого приводит к висцероптозу. Оцениваются так же миотонические эффекты, которые могут вызывать висцероспазм (например, спазм сфинктера Одди). Кроме того, исследуется ритмическая активность. При оценке висцеральной системы применяют пальпацию, которая дает информацию о тонусе стенки и полости; перкуссия сообщает о позиции и размере органа; аускультация сообщает о циркуляции воздуха (газов), крови и таких секретов как, например, желчь; затем выполняются специальные тесты на смещаемость и подвижность. Анализируется соотношение висцеральной механики и механики опорно-двигательного аппарата. Лечение, в свою очередь, направлено на восстановление подвижности и смещаемости, улучшается циркуляция жидкостей, устраняется спазм сфинктеров и мышц. Метаболические эффекты также являются следствием висцеральных манипуляций. Кроме того, отчетливо выражены эффекты со стороны иммунной системы. Висцеральные техники эффективны для терапии вегето-сосудистых дистоний. Психо-эмоциональные эффекты позволяют применять висцеральные манипуляции для сомато-эмоционального рилиза. |
| ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ (ПСТ) |
| Современная мануальная медицина охватывает все сферы врачебной деятельности и, естественно не ограничивается только телом. Следует заметить, что история развития психо-соматических техник связана с историей телесно-ориентированной психологии. Таким образом, исторически, движение «от души к телу» было более активным, а представителей соматической медицины «душевные проблемы» интересовали меньше. Следует также заметить, что основатели этих техник исходно принадлежали к школе неврологов– Р.Вебер, В.Райх и др. На формирование этого направления мануальной медицины, а также на рилизинговые техники оказали сильное влияние концепции «мышечного панциря» В.Райха, «первичной (родовой) травмы» и «травматической памяти» С.Грофа и др. Специалисты, применяющие психо-соматические техники оперируют терминами «сенсо-моторной амнезии» (amnesia senso-motorica), «неосознавания» тела или его части (nonconscious). Еще Р.Вебер. (Weber R.,1898) отмечал, что на протяжении сотен лет спина считается «главным после головы местом различных ненормальных ощущений». Болезненные ощущения в спине на фоне стертой депрессии, не выступающей на первый план клинической картины, с преобладанием страха и тревоги описывались некогда в качестве самостоятельного клинического понятия под названием irritatio spinalis, а в дальнейшем включены были в рамки neurastheniae spinalis или спинномозговой ипохондрии. Родоначальником психо-соматической теории генеза болей в спине является Ф.Александер (Alexander F.,1911), которого поддерживали в разработке этой теории нобелевские лауреаты Николас Тинберген и Чарльз Шеррингтон. Основная идея в этой теории сводится к понятию «первичного контроля», который, по его мнению сводится к связи «голова-шея-спина». Утрата «первичного контроля» (в основе имеющая психо-эмоциональное происхождение) приводит к «ложному сенсорному восприятию» тела и его положения, а это приводит к формированию патологических двигательных стереотипов, что и является причиной болевого синдрома. Психо-эмоциональный фактор генеза боли в спине нашел выражение в современных теории сомато-эмоционального рилиза (somatoemotional release), которую сформулировал Дж.Апледжер (Upledger J.,1995). Последователи этой теории считают, что боль в спине является следствием не только соматической травмы, здесь прежде всего имеется ввиду родовая травма, которая рассматривается как травматический модуль, но и эмоциональной травмы. При всем многообразии различных направлений психо-соматических техник, все они в целом имеют сходство с соматическими техниками направленными на эффект рилизинга (миофасциальный рилиз, кранио-сакральные, висцеральные, дренажные техники и т.д.), т.к. главной целью их является выявление первично психо-соматических или сомато-психических травматических локусов и разрешение их мануальными и психокорректирующими методами. |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
Подведем итог обзора техник мануальной медицины. Основополагающей для артикуляционных техник (АТ) является концепция биомеханики суставов. Миоэнергетическая техника (МЭТ) основана на учете биомеханики суставов и нейромышечных рефлекторных механизмов. Применение миофасциального рилиза (МФР) невозможно без учета биомеханики суставов, нейромыщечных рефлекторных механизмов и вязко-эластических свойств тканей. В свою очередь, краниосакральные техники (КСТ) применяются с учетом биомеханики суставов, нейро-мышечных рефлекторных механизмов, вязко-эластических свойств тканей и врожденной подвижности тканей (флюктуация ликвора, текучесть тканей, ритмическая активность тканей и т.д.). Применение висцеральных техник (ВТ) невозможно без четкого представления о биомеханике суставов, нейро-мышечных рефлекторных механизмах, вязко-эластических свойств тканей, врожденной подвижности тканей и висцеральной механике. Таким образом, существует определенная историческая преемственность появления различных техник мануальной медицины, которую следует учитывать и при их изучении- например, миоэнергетические техники невозможно освоить без знания суставных техник, а, в свою очередь краниосакральные и миофасциальные техники следует изучать после усвоения миоэнергетической техники, а психо-соматические техники следует изучать после освоения кранио-сакральной и миофасциальной техники. |
Действительно, старинная формула «мягкое управляет твердым, слабое сильным» в этом случае становится очевидной- кости сами никуда не смещаются, их смещают мышцы и фиксируют связки (см. рис.6). На указанном рисунке видно, что суставная дисфункция обеспечивается, кроме всего прочего, также и миофиксационным эффектом с нарушением мышечного баланса (слева тонус выше и мышца укорочена, справа тонус относительно ниже и мышца удлинена). Таким образом, репозиция в суставе как это было представлено на рис.4 и 5, без учета состояния периартикулярных тканей (мышц), не может гарантировать стойкого эффекта, т.к. длительный мышечный дисбаланс приводит к изменению статиколокомоторного стереотипа, мышца, будучи весьма пластичным материалом, довольно быстро «запоминает» новую информацию о своем положении в пространстве, тонусе и длине (феномен «мышечной памяти»).